Bakterinemia dan Sepsis

A. DEFINISI
Bakteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah.
Sepsis adalah suatu infeksi di dalam aliran darah.

Sindroma sepsis yang kita kenal sekarang memiliki arti yang lebih luas dan spesifik. Sepsis selalu dikaitkan dengan kejadian infeksi apapun penyebabnya, apakah bakteri, virus, jamur atau parasit. Sepsis adalah respon infalmasi sistemik terhadap infeksi. Sistem pertahanan tubuh penjamu terhadap invasi bakteri merupakan suatu proses yang rumit yang bertujuan untuk melokalisasi dan mengontrol infeksi dan menginisiasi perbaikan jaringan yang rusak.

Proses inflamasi yang normal diikuti dengan aktifasi sel-sel fagositik dan pembetukan mediator pro dan anti-inflamasi. Sepsis terjadi ketika respon terhadap ini terjadi secara menyeluruh dan meluas sehingga mengakibatkan sel-sel normal lain yang terletak jauh dari lokasi awal jejas atau infeksi mengalami kerusakan. Sepsis adalah sebuah sindrom klinik yang sebagai penyulit infeksi berat dan mewakili respon sistemik terhadap infeksi. Hal ini ini ditandai dengan inflamasi sistemik dan kerusakan jaringan yang luas.

Definisi ini membutuhkan bukti adanya infeksi dan tanda respon inflamasi sitemik (systemic inflammatory response syndrome/ SIRS).

SIRS adalah respons inflamasi yang luas terhdap berbagai gangguan klinis yang berat. Sindroma ini ditandai dengan adanya dua atau lebih tanda-tanda sebagai berikut :
• Temperatur > 38 C atau < 36 C
• Frekuensi nadi > 90 denyut/menit
• Frekuensi nafas > 20 nafas/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
• Leukosit > 12.000 sel/mm3, 4000 sel/mm3 atau > 10% bentuk batang muda

Singkat kata sepsis adalah SIRS dengan infeksi. Ada berbagai istilah lain seperti sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan satu atau lebih disfungsi organ akut, hipoperfusi atau hipotensitermasuk asidosis laktat, oligouria dan penurunan kesadaran. Sepsis dengan hipotensi adalah sepsis yang disertai dengan penurunan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg dari biasanya dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Syok / renjatan sepsis adalah sepsis dengan hipotensi, meskipun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat tidak teratasi atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah atau perfusi organ.

Keadaan sepsis ini sering sekali dihadapi di rumah sakit, tanpa adanya pengenalan dini akan tanda-tanda sepsis dan penatalaksanaan yang tepat dan terpadu maka sepsis menjadi salah satu penyebab kematian tersering di rumah sakit.

B. PENYEBAB
Sepsis merupakan akibat dari suatu infeksi bakteri di bagian tubuh manusia.
Yang sering menjadi sumber terjadinya sepsis adalah infeksi ginjal, hati atau kandung empedu, usus, kulit (selulitis) dan paru-paru (pneumonia karena bakteri).

Faktor resiko terjadinya sepsis:
1. Pembedahan di bagian tubuh yang terinfeksi atau di bagian tubuh dimana secara normal tumbuh bakteri (misalnya usus)
2. Memasukkan benda asing ke dalam tubuh, misalnya kateter intravena, kateter air kemih atau selang drainase
3. Penyalahgunaan obat terlarang yang disuntikkan
4. Penderita gangguan sistem kekebalan (misalnya akibat terapi anti kanker).

C.PATOGENESIS
Sepsis dipercaya sebagai suatu proses peradangan intravascular yang berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan sendirinya, dikatakan intravascular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah apa yang terjadi pada interaksi infeksi dari sel ke sel yang terjadi di rongga interstitial.

Dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa. Ketika jaringan mengalami jejas atau terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator pro dan anti inflamasi. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat gengguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

Video di atas adalah proses terjadinya sepsis di dalam tubuh

Sepsi juga dapat dikatakan sebagai proses otodestruktif yang merupakan perluasan dari respons patofisologi normal terhadap infeksi yang melibatkan jaringan normal. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan berbagai macam organ dikenal dengan sebutan (multiple organ dysfunctionsyndrome/MODS).

Hasil dari terjadinya sepsis akibat infeksi yang berat memiliki berbagai determinan. Yang penting adalah faktor penjamu, faktor lingkungan dan faktor patogen. Patogen yang berbahaya adalah ketika Pseudomonas aeruginosa, spesies kandida, ada berbagai patogen lain yang meningkat resiko kecacatan seperti Kleibseilapneumonia, enterobacter, dan seratia marcecens berkaitan denganterjadinya syok. Faktor resiko terjadinya sepsis :
• Bateriemia
• Usia tua > 65 tahun
• Gangguan fungsi pertahanan tubuh
• CAP Derajat kesakitan sepsis ini dipengaruhi respon penjamu yang abnormal, seperti kegagalan meningkatkan suhu tubuh (hipotermia) memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Penyakit yang medasari, status gisi pasien, usia, lokasi infeksi, patogen penyebab, sertainfeksi nosokomial, dan pemberian antibiotika sebalumnya.

D. DAMPAK dan GEJALA

Bukan suatu hal yang tak lazim bahwa temuan klinis pertama adalah kegagalan organ. Tidak ada system organ satupun yang kebal terhadap dampak sepsis. Sistem sirkulasi akan terganggu, keseimbangan antara hantaran oksigen ke jaringan akan menurun akibat pelepasan berbagai mediator vasoaktif yang menyebabkan peningkatan permeabilitas. NO dan prostasiklin diproduksi oleh sel-selendothelial. NO diperkirakan sebagai pemain utama vasodilatasi yang dapat menyebabkan syok sepsis.

Selain itu mekanisme kompensasi tubuh seperti respon vasopressin menurun kadarnya pada keadaan sepsis. Oleh karena itu beberapa studi mencoba memperbaiki keadaan vaskuler ini dengan pemberian vasopressin dari luar hasilnya ternyata terjadi perbaikan.

Aktivasi panendotelial juga menyebabkan edema jaringan yang kaya akan protein. Efek samping lain dari disfungsi endotel adalah gangguan antikoagulan sehingga meningkatkan ekspresi molekul-molekul adesi pada permukaan endotel.

Hipotensi adalah ekspresi yang terberat dari kegagalan sirkulasi pada sepsis. Hal ini di akibatkan karena cairan intravaskular keluar dari pembuluh sehingga tonus arterial menurun sehinga meningkatakn tekanan kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler, kejadian yang lain antara lain adalah dilatasivena. Ketika hipotensi ini terjadi maka perfusi ke jaringan akan semakin menurun sehingga kerusakan akan semakin berat.

Di paru-paru terjadi kerusakan endotel pada pembuluh darah paru yang mengacu pada gangguan aliran kapiler dan peningkatan permeabilitas sehingga terjadi edema aveolar dan interstitial, edema paru adalah konsekuensi klinisnya. Akan terjadi ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan hipoksia arteri. Acuterespiratory distress syndrome adalah manifestasi klinis apa yangterjadi di paru-paru.

Sistem gastrointestinal adalah target sistem organ yangpenting karena gangguan dan kerusakan pada sistem ini dapat mengakibatkan umpan balik positif terhadap kerusakan yang lebih berat selanjutnya. Biasanya pasien dengan sepsi diintubasi dan tidak mampu makan, bakteri dapat bertumbuh tidak terkendali disaluran cerna bagian atas kemudian teraspirasi ke paru-paru menyebabkan penumonia nosokomial.

Selanjutnya gangguansirkulasi yang lanjut menyebabkan penurunan pertahanan usus sehingga dapat terjadi translokasi bakteria dan endotoksin dari sirkulasi sistemik.

Studi pada binatang menemukan bahwa peningkatan pembuluh darah intestinal mendahului MODS. Hati berperan sebagai pertahanan tubuh dan menjalankan fungsi sintesis. Ganguan fungsi hati dapat terjadi pada tahap awal atau lanjut. Hati seharusnya dapat menjadi organ pertahanan tubuh awal untuk dapat membersihkan bakteri dan produk-produknya. Selanjutnya kegagalan hati dalam menawarkan produk produk bakteri akan menimbulkan respon lokal dan memungkinkan produk-produk berbahaya ini lolos dan menyebar secara sistemik.

Sepsis sering diikuti dengan gagal ginjal akut akibat nekrosistubular akut. Bagaimana mekanisme sepsis dan endotoxicemiadapat menyebabkan gagal ginjal belum sepenuhnya diketahui. Berbagai mekanisme seperti hipotensi sistemik, vasokonstriksiginjal secara langsung, pelepasan sitokin seperti TNF dan aktivasineutrofil oleh endotoksin dan oleh FMLP, asam amino tiga gugus (fMet-Leu-Phe) yang merupakan peptida kemotaktik yang berasal dari dinding sel bakteri, mungkin berperanan dalam menyebabkan kerusakan ginjal. Kemungkinan kematian meningkat pada pasien yang terjadi gagal ginjal. Salah satu faktor yang berperan adalahpelepasan mediator proinflamantori sebagai akibat dari interaksilekosit dengan membran dialisis saat dilakukan hemodialisis. Penggunaan membran biocompatibel dapat mencegah inteaksi inidan meningkatkan keberhasilan dan perbaikan fungsi ginjal.

Secara klinis keterlibtan sistem saraf pusat dapatbermafestasi sebagai gangguan kesadaran akibat ensefalopati dan europati perifer. Patogenesis ensefalopati masih banyak yangbelum diketahui, walaupun banyak dikatakan bahwa terjadi microabses dan penyebaran lewat darah namun hal ini masih dipertanyakan mengingat keragaman patologis sepsis.

E. DIAGNOSA
1. Diagnosis sepsis ditegakkan jika seorang penderita infeksi tiba-tiba mengalami demam tinggi.

2. Jumlah sel darah putih dalam darah biasanya sangat tinggi.

3. Biakan darah dibuat untuk menentukan organisme penyebab infeksi. Tetapi bakteri mungkin tidak tumbuh dalam biakan darah terutama bila penderita mendapat terapi antibiotik. Untuk itu perlu dibuat biakan sampel dari dahak, air kemih, luka atau dari bagian tubuh dimana kateter dimasukkan.

F. PENGOBATAN
Bakteremia karena pembedahan atau pemasangan kateter pada saluran kemih biasanya tidak memerlukan pengobatan, asalkan kateter segera dilepas.
Tetapi untuk orang yang beresiko terhadap terjadinya infeksi (penderita penyakit katup jantung atau penurunan sistem kekebalan), sebelum menjalani pembedahan atau pemasangan kateter, biasanya diberi antibiotik untuk mencegah terjadinya sepsis.

Sepsis merupakan masalah yang serius, dengan resiko kematian yang tinggi. Antibiotik harus segera diberikan meskipun belum diperoleh hasil biakan dari laboratorium.
Pada awalnya pemberian antibiotik berdasarkan kepada bakteri apa yang sering terdapat di daerah yang teinfeksi. 2 jenis antibiotik sering diberikan untuk meningkatkan kemampuannya dalam membunuh bakteri. Kemudian jika hasil biakan sudah diperoleh, antibiotik bisa diganti dengan yang paling efektif untuk bakteri penyebab infeksi.

Pada beberapa kasus perlu dilakukan pembedahan untuk menghilangkan sumber infeksi, misalnya suatu abses.

Mungkin perlu diberikan terapi suportif berupa oksigen tambahan, cairan intravena dan obat-obatan untuk meningkatkan tekanan darah.
Jika terjadi gagal ginjal, mungkin penderita perlu menjalani dialisa. Jika terjadi kegagalan pernafasan, mungkin perlu dibantu dengan mesin ventilator.

G. PENDEKATAN PASIEN SEPSIS
Untuk meningkatkan keberhasilan penanggulangan sepsis dicetuskan suatu kampanye sepsis sejak tahun 2001. Meliputi diteksi dan kewaspadaan dini terjadinya sepsi dan penangan dini (early goal-directed therapy/EGDT).  Kriteria masuknya adalah kriteria SIRS kemudian carilah kemungkinan infeksi pada pasien ini, lakukan kultur mikrobakteria dan periksa laktat jika terjadi asidosis laktat maka termasuk sepsis berat, sedangkan kalau terjadi hipotensi (sistolik < 90) setelah dilakukan bolus maka telah terjadi syoksepsis. Setelah menegakkan sepsis maka lakukan pemasangan pemantau tekanan sentral dengan pemasangan CVP.

Hal yang penting adalah waktu pemberian antibiotika jangan ditunda-tunda lagi. Pengawasan sirkulasi dengan pemantauan tekanan venasentral dan tekanan darah menjadi parameter utama dalam penilaian.

Tujuan utama adalah memastikan bahwa gangguan sirkulasi dapat teratasi, jika dengan loading cairan masih tidakteratasi maka digunakanlah obat-obat vasopressor seperti norepinefrin, dopamin, fenilefinefrin, vasopresin atau epinefrin.Selain itu dapat juga diberikan kortikosteroid untuk menekan responinflamasi. Jika ditemukan gangguan laju jantung maka dapat diberikan digoksin.

Pastika asupan oksigen juga telah adekuat pantau saturasi oksigen jika saturasi memburuk maka ini adalah indikasi pemasangan ventilator. Kemudian pantau pula Hb jika Hb kurang dari 10 maka berikanlah transfusi PRC. Hal yang penting yang perlu diingat adalah kemungkinan terjadinya DIC pada penderita dengan sepsis oleh karena itu lakukan juga penapisan DIC dengan memeriksakan PT, aPTT, D-Dimer dan kadar firbrinogen. EGDT ditujukan untuk menatalaksanaan dalam 6 jam pertama kemudian 24 jam berikutnya dengan harpaan sepsis dapat teratasi dengan cepat.

Hal yang penting adalah pengendalian infeksinya. Begitu infeksi dapat diketahui port d’entre-nya harus segera diatasi. Misalnya pada pasien dengan ulkus maka pengendalian infeksilokal harus diupayakan dengan baik. Pada pasien dengan kolangitis maka pembedahan harus dikerjakan untuk mengatasi infeksi tersebut